明年起全省職工醫(yī)保門診費(fèi)用可報(bào)銷

長(zhǎng)株潭、省本級(jí)等已率先啟動(dòng)門診統(tǒng)籌工作，其他市州將陸續(xù)啟動(dòng)實(shí)施

10月11日，家住長(zhǎng)沙的李女士突然肚子疼，到某一級(jí)醫(yī)院檢查被診斷為急性腸胃炎，她開(kāi)完單子去繳費(fèi)窗口，得知醫(yī)療總費(fèi)用為314.68元，醫(yī)保報(bào)銷188.94元，個(gè)人支付125.74元。

自今年10月1日，湖南《省本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》正式實(shí)行以來(lái)，已經(jīng)有不少職工受益。11月9日，湖南省醫(yī)療保障局召開(kāi)“職工醫(yī)保門診共濟(jì)”新聞通氣會(huì)，記者從會(huì)上獲悉，從明年1月1日起，全省所有職工在門診看病可報(bào)銷，將惠及全省1040萬(wàn)名參保人員。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)

會(huì)上，湖南省醫(yī)療保障局黨組成員、副局長(zhǎng)伍國(guó)用介紹，目前，各市州均已制定實(shí)施細(xì)則，長(zhǎng)沙、株洲、湘潭、邵陽(yáng)、郴州市和省本級(jí)已經(jīng)率先啟動(dòng)職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌工作，其他市州也將陸續(xù)啟動(dòng)實(shí)施。具體來(lái)說(shuō)，懷化、岳陽(yáng)、張家界、益陽(yáng)、永州、婁底、湘西州將于2022年12月1日啟動(dòng)，常德、衡陽(yáng)市將于12月31日啟動(dòng)。

湖南職工醫(yī)保參保人員在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%比例支付；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)200元，按60%比例支付；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)300元，按60%比例支付。一個(gè)自然年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)不超過(guò)300元，在職職工統(tǒng)籌基金最高支付限額1500元，退休人員統(tǒng)籌基金最高支付限額2000元。統(tǒng)籌基金最高支付限額，是指統(tǒng)籌基金最多能夠給參保人員實(shí)際報(bào)銷的金額。

“目前普通門診統(tǒng)籌政策確定的支付限額，再加上個(gè)人賬戶劃入的金額，總體上來(lái)說(shuō)，可以基本滿足參保人員的門診醫(yī)療需求?！蔽閲?guó)用表示，湖南職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策設(shè)計(jì)，體現(xiàn)了待遇支付適當(dāng)向老年人傾斜的特點(diǎn)，有利于推進(jìn)分級(jí)診療制度實(shí)施，引導(dǎo)參保人員在基層就近就醫(yī)。

特殊門診和普通門診報(bào)銷額度分開(kāi)累計(jì)結(jié)算

高血壓、糖尿病等門診慢性病、特殊疾病，因部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大等因素，給患者造成不少負(fù)擔(dān)。

記者了解到，湖南即將出臺(tái)職工醫(yī)保慢特病門診待遇保障管理辦法。為加強(qiáng)規(guī)范管理，全省統(tǒng)一了門診慢特病診斷納入標(biāo)準(zhǔn)，明確門診慢特病納入醫(yī)?；鹬Ц兜脑u(píng)審程序?，F(xiàn)有43個(gè)病種納入門診慢特病報(bào)銷范圍，并確定了每個(gè)病種的報(bào)銷比例和額度。在職職工慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用按80%比例支付，退休人員慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用則按85%比例支付。

那么，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌共濟(jì)制度實(shí)施之后，享受了特殊門診待遇的參保人是否可以同時(shí)享受普通門診報(bào)銷？

長(zhǎng)沙市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長(zhǎng)易學(xué)思介紹，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌共濟(jì)制度實(shí)施之后，享受了特殊門診待遇的參保人也可以享受普通門診報(bào)銷待遇，但是同一筆費(fèi)用不重復(fù)享受待遇。特殊門診的額度和普通門診的報(bào)銷額度分開(kāi)累計(jì)結(jié)算報(bào)銷。

他解釋，以某參保人員為例，其享受“高血壓病”的特殊門診報(bào)銷待遇，每月標(biāo)準(zhǔn)是260元，在每月正常享受特殊門診報(bào)銷待遇之余，如因疾病去醫(yī)院看門診，相關(guān)醫(yī)藥費(fèi)用是可以按照門診統(tǒng)籌政策進(jìn)行報(bào)銷的，與特殊門診費(fèi)用不相沖突。不過(guò)，同一筆費(fèi)用門診統(tǒng)籌報(bào)銷后（包含個(gè)人自付費(fèi)用）不再納入特殊門診進(jìn)行報(bào)銷。

個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全計(jì)入個(gè)人賬戶

職工醫(yī)保實(shí)施“門診共濟(jì)”之后，個(gè)人賬戶計(jì)入辦法將進(jìn)行改進(jìn)。在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，劃入額度為75元/月。2023年1月1日起按全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。

伍國(guó)用表示，據(jù)測(cè)算，改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入方式后，當(dāng)年會(huì)有約90億元的基金用于加強(qiáng)門診保障。這筆錢就可以當(dāng)期變?yōu)閷?shí)實(shí)在在的基金投入，可以真正用于患病者身上，特別是老年人身上，且真正用于對(duì)醫(yī)療服務(wù)的支付，從而支持基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展和醫(yī)療資源的利用。所以在基金的使用效率上，是一個(gè)極大的激活和提升。

改革后，將允許家庭成員相互共濟(jì)使用個(gè)人賬戶，但不得將個(gè)人賬戶用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

此外，醫(yī)保部門正拓展職工醫(yī)保門診保障范圍，探索將符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍，做好門診費(fèi)用與住院費(fèi)用支付政策的銜接。

醫(yī)保部門不斷簡(jiǎn)化優(yōu)化業(yè)務(wù)流程

為方便參保群眾門診就醫(yī)和費(fèi)用報(bào)銷，醫(yī)保部門不斷簡(jiǎn)化優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，推出便民服務(wù)措施。據(jù)介紹，只要是已開(kāi)通基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和符合條件的零售藥店，原則上都可直接認(rèn)定為門診統(tǒng)籌的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

目前，省本級(jí)已直接認(rèn)定了第一批149家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，覆蓋了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和一、二、三級(jí)醫(yī)院。

參保人員就醫(yī)購(gòu)藥醫(yī)保登記和報(bào)銷手續(xù)進(jìn)行簡(jiǎn)化，實(shí)行門診統(tǒng)籌費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。參保人就醫(yī)購(gòu)藥只需支付個(gè)人自付部分費(fèi)用，屬于門診統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議規(guī)定支付，參保人員門診統(tǒng)籌費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷不需“墊資、跑腿”。

省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)門診就醫(yī)購(gòu)藥醫(yī)保登記手續(xù)已經(jīng)取消，參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診時(shí)，無(wú)需事前辦理異地就醫(yī)備案登記，只需主動(dòng)表明參保地和就診類型，憑醫(yī)保電子憑證、居民身份證或者社會(huì)保障卡即可就醫(yī)購(gòu)藥直接結(jié)算報(bào)銷。

為落實(shí)門診統(tǒng)籌政策“最后一公里”的重要環(huán)節(jié)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極打通醫(yī)院內(nèi)部堵點(diǎn)，開(kāi)設(shè)和擴(kuò)充門診統(tǒng)籌結(jié)算窗口，制定醫(yī)院內(nèi)部結(jié)算流程制度，加快院內(nèi)信息系統(tǒng)改造，實(shí)現(xiàn)門診費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算，方便參保群眾看病就醫(yī)。