明年起全省職工醫(yī)保門診費用可報銷

長株潭、省本級等已率先啟動門診統(tǒng)籌工作，其他市州將陸續(xù)啟動實施

10月11日，家住長沙的李女士突然肚子疼，到某一級醫(yī)院檢查被診斷為急性腸胃炎，她開完單子去繳費窗口，得知醫(yī)療總費用為314.68元，醫(yī)保報銷188.94元，個人支付125.74元。

自今年10月1日，湖南《省本級職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》正式實行以來，已經(jīng)有不少職工受益。11月9日，湖南省醫(yī)療保障局召開“職工醫(yī)保門診共濟”新聞通氣會，記者從會上獲悉，從明年1月1日起，全省所有職工在門診看病可報銷，將惠及全省1040萬名參保人員。

基層醫(yī)療機構(gòu)門診費用不設(shè)起付標準

會上，湖南省醫(yī)療保障局黨組成員、副局長伍國用介紹，目前，各市州均已制定實施細則，長沙、株洲、湘潭、邵陽、郴州市和省本級已經(jīng)率先啟動職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌工作，其他市州也將陸續(xù)啟動實施。具體來說，懷化、岳陽、張家界、益陽、永州、婁底、湘西州將于2022年12月1日啟動，常德、衡陽市將于12月31日啟動。

湖南職工醫(yī)保參保人員在一級醫(yī)療機構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用不設(shè)起付標準，按70%比例支付；在二級醫(yī)療機構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，起付標準200元，按60%比例支付；在三級醫(yī)療機構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，起付標準300元，按60%比例支付。一個自然年度內(nèi)，起付標準累計不超過300元，在職職工統(tǒng)籌基金最高支付限額1500元，退休人員統(tǒng)籌基金最高支付限額2000元。統(tǒng)籌基金最高支付限額，是指統(tǒng)籌基金最多能夠給參保人員實際報銷的金額。

“目前普通門診統(tǒng)籌政策確定的支付限額，再加上個人賬戶劃入的金額，總體上來說，可以基本滿足參保人員的門診醫(yī)療需求?！蔽閲帽硎荆下毠めt(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策設(shè)計，體現(xiàn)了待遇支付適當向老年人傾斜的特點，有利于推進分級診療制度實施，引導參保人員在基層就近就醫(yī)。

特殊門診和普通門診報銷額度分開累計結(jié)算

高血壓、糖尿病等門診慢性病、特殊疾病，因部分治療周期長、對健康損害大等因素，給患者造成不少負擔。

記者了解到，湖南即將出臺職工醫(yī)保慢特病門診待遇保障管理辦法。為加強規(guī)范管理，全省統(tǒng)一了門診慢特病診斷納入標準，明確門診慢特病納入醫(yī)?；鹬Ц兜脑u審程序?，F(xiàn)有43個病種納入門診慢特病報銷范圍，并確定了每個病種的報銷比例和額度。在職職工慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用按80%比例支付，退休人員慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用則按85%比例支付。

那么，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌共濟制度實施之后，享受了特殊門診待遇的參保人是否可以同時享受普通門診報銷？

長沙市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長易學思介紹，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌共濟制度實施之后，享受了特殊門診待遇的參保人也可以享受普通門診報銷待遇，但是同一筆費用不重復(fù)享受待遇。特殊門診的額度和普通門診的報銷額度分開累計結(jié)算報銷。

他解釋，以某參保人員為例，其享受“高血壓病”的特殊門診報銷待遇，每月標準是260元，在每月正常享受特殊門診報銷待遇之余，如因疾病去醫(yī)院看門診，相關(guān)醫(yī)藥費用是可以按照門診統(tǒng)籌政策進行報銷的，與特殊門診費用不相沖突。不過，同一筆費用門診統(tǒng)籌報銷后（包含個人自付費用）不再納入特殊門診進行報銷。

個人繳納的基本醫(yī)療保險費全計入個人賬戶

職工醫(yī)保實施“門診共濟”之后，個人賬戶計入辦法將進行改進。在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，劃入額度為75元/月。2023年1月1日起按全省統(tǒng)一標準執(zhí)行。

調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

伍國用表示，據(jù)測算，改進個人賬戶計入方式后，當年會有約90億元的基金用于加強門診保障。這筆錢就可以當期變?yōu)閷崒嵲谠诘幕鹜度?，可以真正用于患病者身上，特別是老年人身上，且真正用于對醫(yī)療服務(wù)的支付，從而支持基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展和醫(yī)療資源的利用。所以在基金的使用效率上，是一個極大的激活和提升。

改革后，將允許家庭成員相互共濟使用個人賬戶，但不得將個人賬戶用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

此外，醫(yī)保部門正拓展職工醫(yī)保門診保障范圍，探索將符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍，做好門診費用與住院費用支付政策的銜接。

醫(yī)保部門不斷簡化優(yōu)化業(yè)務(wù)流程

為方便參保群眾門診就醫(yī)和費用報銷，醫(yī)保部門不斷簡化優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，推出便民服務(wù)措施。據(jù)介紹，只要是已開通基本醫(yī)療保險住院定點服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)和符合條件的零售藥店，原則上都可直接認定為門診統(tǒng)籌的定點醫(yī)藥機構(gòu)。

目前，省本級已直接認定了第一批149家定點醫(yī)療機構(gòu)，覆蓋了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和一、二、三級醫(yī)院。

參保人員就醫(yī)購藥醫(yī)保登記和報銷手續(xù)進行簡化，實行門診統(tǒng)籌費用聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。參保人就醫(yī)購藥只需支付個人自付部分費用，屬于門診統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點醫(yī)藥機構(gòu)與經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議規(guī)定支付，參保人員門診統(tǒng)籌費用醫(yī)保報銷不需“墊資、跑腿”。

省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)門診就醫(yī)購藥醫(yī)保登記手續(xù)已經(jīng)取消，參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)就診時，無需事前辦理異地就醫(yī)備案登記，只需主動表明參保地和就診類型，憑醫(yī)保電子憑證、居民身份證或者社會保障卡即可就醫(yī)購藥直接結(jié)算報銷。

為落實門診統(tǒng)籌政策“最后一公里”的重要環(huán)節(jié)，定點醫(yī)療機構(gòu)積極打通醫(yī)院內(nèi)部堵點，開設(shè)和擴充門診統(tǒng)籌結(jié)算窗口，制定醫(yī)院內(nèi)部結(jié)算流程制度，加快院內(nèi)信息系統(tǒng)改造，實現(xiàn)門診費用實時結(jié)算，方便參保群眾看病就醫(yī)。