重大利好！職工醫(yī)保門診費用可報銷，來看湖南醫(yī)保最新解答

目前，湖南職工醫(yī)保門診共濟政策已在省本級、長沙、株洲、湘潭、邵陽、郴州正式實施了，年底前其他市州也將陸續(xù)啟動。據(jù)悉，這項新政將惠及全省1040萬名職工參保人員。

職工醫(yī)保參保人群可享受普通門診費用報銷，這項新政備受關(guān)注。普通門診統(tǒng)籌政策確定的支付限額是多少？享受了特殊門診待遇是否還能享受普通門診報銷？個人賬戶計入辦法有哪些新變化？……針對百姓關(guān)切的熱點，11月9日，湖南省醫(yī)療保障局舉行“職工醫(yī)保門診共濟”新聞通氣會，就有關(guān)情況進行介紹與答疑。

統(tǒng)籌基金最高支付限額：在職職工、退休人員分別為1500元、2000元

哪些人可享受這項新政呢？省醫(yī)療保障局黨組成員、副局長伍國用介紹，普通門診統(tǒng)籌制度將覆蓋全省職工醫(yī)保全體參保人員。

職工醫(yī)保參保人員在一級醫(yī)療機構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，不設(shè)起付標準，按70%比例支付；在二級醫(yī)療機構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，起付標準200元，按60%比例支付；在三級醫(yī)療機構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，起付標準300元，按60%比例支付。

根據(jù)規(guī)定，一個自然年度內(nèi)，每個參保人的起付標準累計不超過300元，在職職工統(tǒng)籌基金最高支付限額1500元，退休人員統(tǒng)籌基金最高支付限額2000元。統(tǒng)籌基金最高支付限額，是指統(tǒng)籌基金最多能夠給參保人員實際報銷的金額。

“據(jù)測算，目前普通門診統(tǒng)籌政策確定的支付限額，再加上個人賬戶劃入的金額，總體上來說，可以基本滿足參保人員的門診醫(yī)療需求?！蔽閲帽硎?，我省職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策設(shè)計，體現(xiàn)了待遇支付適當(dāng)向老年人傾斜，也有利于推進分級診療制度實施，引導(dǎo)參保人員在基層就近就醫(yī)。

記者從新聞通氣會上了解到，接下來兩個月，我省懷化、岳陽、張家界、益陽、永州、婁底、湘西土家族苗族自治州、常德、衡陽也將陸續(xù)啟動該政策，年底前我省將全面建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度。

特殊門診和普通門診報銷：額度分開累計結(jié)算報銷，但同一筆費用不重復(fù)報銷

高血壓、糖尿病等群眾負擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾病，因部分治療周期長、對健康損害大等因素，給患者造成不少負擔(dān)。

記者了解到，我省即將出臺職工醫(yī)保慢特病門診待遇保障管理辦法。為加強規(guī)范管理，全省統(tǒng)一了門診慢特病診斷納入標準，明確門診慢特病納入醫(yī)?；鹬Ц兜脑u審程序。實行門診慢特病藥品單列支付管理。現(xiàn)有43個病種納入門診慢特病報銷范圍，并確定了每個病種的報銷比例和額度。在職職工慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用按80%比例支付，退休人員慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用則按85%比例支付。

那么，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌共濟制度實施之后，享受了特殊門診待遇的參保人是否可以同時享受普通門診報銷？

長沙市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長易學(xué)思介紹，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌共濟制度實施之后，享受了特殊門診待遇的參保人也可以享受普通門診報銷待遇，但是同一筆費用不重復(fù)享受待遇。特殊門診的額度和普通門診的報銷額度是分開累計結(jié)算報銷的。

他解釋，以某參保人員為例，其享受“高血壓病”的特殊門診報銷待遇，每月標準是260元，在每月正常享受特殊門診報銷待遇之余，如因疾病去醫(yī)院看門診，相關(guān)醫(yī)藥費用是可以按照門診統(tǒng)籌政策進行報銷的，與特殊門診費用不相沖突。不過，同一筆費用門診統(tǒng)籌報銷后（包含個人自付費用）不再納入特殊門診進行報銷，同樣，已享受特殊門診待遇的費用（包含個人自付費用）不再納入門診統(tǒng)籌進行報銷。

個人賬戶計入辦法：計入標準有變化，允許家庭成員相互共濟使用

保障功能不足，共濟性不強，有病的不夠用，沒病的不能用，減輕門診醫(yī)療費用負擔(dān)的效果不夠明顯……隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和個人醫(yī)療需求的變化，個人賬戶的局限性也逐步凸顯。進入職工醫(yī)?！伴T診共濟”時代后，個人賬戶計入辦法也將迎來一系列變化。

據(jù)悉，自2023年1月1日起，個人賬戶將按新方式計入。其中，在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%；退休人員的個人賬戶劃入額度為75元/月。確有困難的市州，可暫按2021年度本市州企業(yè)退休人員和機關(guān)事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2%確定，但自2024年1月1日起，須按全省統(tǒng)一標準執(zhí)行。

“據(jù)我們測算，改進個人賬戶計入方式后，將有約90億元的基金用于加強門診保障?！蔽閲谩八懔艘还P賬”，“如此一來，這筆錢就可以變?yōu)閷崒嵲谠诘幕鹜度?，可以真正用于患病者身上，特別是老年人身上，真正用于對醫(yī)療服務(wù)的支付。所以在基金的使用效率上，應(yīng)該說是一個極大的激活和提升。”

個人賬戶的使用范圍也將擴大。改革后，將允許家庭成員相互共濟使用個人賬戶。但不得將個人賬戶用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出，健康體檢暫不能納入普通門診統(tǒng)籌報銷。

“意外傷害政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用可以納入職工普通門診統(tǒng)籌報銷。但特殊情況除外?！毙侣勍鈺希嫣妒嗅t(yī)療保障局黨組成員、副局長方新文介紹，有第三人負擔(dān)的意外傷害門診費用以及因工負傷發(fā)生的門診醫(yī)療費用不納入普通門診統(tǒng)籌報銷。

對參保人主訴無第三方責(zé)任人的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強外傷人員身份認證，由參保人或其家屬填寫《意外傷害無第三方責(zé)任承諾書》后，其門診醫(yī)療費用納入普通門診統(tǒng)籌報銷。

便民措施保障：省本級已認定首批149家定點醫(yī)療機構(gòu)，門診統(tǒng)籌費用聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算

“為方便參保群眾門診就醫(yī)和費用報銷，我們不斷簡化優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，推出了便民服務(wù)措施?！焙鲜♂t(yī)療生育保險服務(wù)中心主任李文宗介紹，只要已開通基本醫(yī)療保險住院定點服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)和符合條件的零售藥店，原則上都可直接認定為門診統(tǒng)籌的定點醫(yī)藥機構(gòu)。

目前，省本級已直接認定了第一批149家定點醫(yī)療機構(gòu)，覆蓋了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和一、二、三級醫(yī)院。

參保人員就醫(yī)購藥醫(yī)保登記和報銷手續(xù)時，通過門診統(tǒng)籌費用聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，參保人就醫(yī)購藥只需支付個人自付部分費用，屬于門診統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點醫(yī)藥機構(gòu)與經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議規(guī)定支付，參保人員門診統(tǒng)籌費用醫(yī)保報銷不需“墊資、跑腿”。

省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)門診就醫(yī)購藥醫(yī)保登記手續(xù)也已取消。參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)就診時，無需事前辦理異地就醫(yī)備案登記，只需主動表明參保地和就診類型，憑醫(yī)保電子憑證、居民身份證或者社會保障卡即可就醫(yī)購藥直接結(jié)算報銷。（