◆◆◆事件進(jìn)展

關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生改革發(fā)展，李克強(qiáng)在2014年工作回顧中指出，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)擴(kuò)大到所有省份，疾病應(yīng)急救助制度基本建立，全民醫(yī)保覆蓋面超過(guò)95%。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革深化，縣鄉(xiāng)村服務(wù)網(wǎng)絡(luò)逐步完善。公立醫(yī)院改革試點(diǎn)縣市達(dá)到1300多個(gè)。

人力資源與社會(huì)保障部副部長(zhǎng)胡曉義表示，今年全面推行大病醫(yī)保制度。專(zhuān)家認(rèn)為，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金“滿負(fù)荷”運(yùn)行且統(tǒng)籌層次較低的背景下，大病醫(yī)保各地籌資能力差別較大、壓力不容小覷，同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)給大病醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性帶來(lái)挑戰(zhàn)，如何控制費(fèi)用增長(zhǎng)值得關(guān)注。

“全面推行這一目標(biāo)有兩個(gè)層面，一是各地全部出臺(tái)政策，二是全部實(shí)施政策并開(kāi)始支付待遇，我們的理解是年內(nèi)至少完成層面一，力爭(zhēng)完成層面二。”一位政策層人士表示，大病醫(yī)保覆蓋的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員和新農(nóng)合參合人員，資金也來(lái)源于這兩項(xiàng)基金，也就相當(dāng)于已經(jīng)完成了參保和籌資的階段，下一步方向就是實(shí)現(xiàn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司支付待遇。

“目前省級(jí)大病醫(yī)保方案都已經(jīng)出臺(tái)，但落實(shí)關(guān)鍵是實(shí)施的統(tǒng)籌地區(qū)的政策。部分省的政策是全省統(tǒng)一的，但有的還需要地市具體化。”上述人士表示，“所以現(xiàn)在我們逼著地方趕快弄，每個(gè)市里都要搞，不管統(tǒng)籌層次是什么，先要?jiǎng)悠鹗謥?lái)。力爭(zhēng)在年底前各地完成保險(xiǎn)公司招標(biāo)，大病醫(yī)保資金也劃轉(zhuǎn)出來(lái)。”

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（即大病醫(yī)保）是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排。從全國(guó)看，目前已經(jīng)有一半地區(qū)可以實(shí)現(xiàn)參保人員待遇支付。根據(jù)保監(jiān)會(huì)披露的數(shù)據(jù)，截至2014年年底，大病醫(yī)保已在27個(gè)省開(kāi)展了392個(gè)統(tǒng)籌項(xiàng)目，覆蓋人口7億人。

◆◆◆問(wèn)題與困境

過(guò)去幾年的大病醫(yī)保試點(diǎn)顯示，對(duì)有真正需要的人群，大病醫(yī)保確實(shí)提高了保障程度，將災(zāi)難性疾病的風(fēng)險(xiǎn)商業(yè)化也是未來(lái)的趨勢(shì)。但這背后同樣揭示了風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)槟壳搬t(yī)保、商保和醫(yī)院的信息流通仍然不順暢，要鑒別賠案的真實(shí)性和診療合理性非常困難，資金是否被合理運(yùn)用是一個(gè)大問(wèn)題。

首先是資金困境。

各地統(tǒng)籌醫(yī)保資金的能力差異很大。目前大病保險(xiǎn)的資金籌措是從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中撥出一部分，個(gè)人不再額外繳費(fèi)。每個(gè)省的籌措方式也不一樣，每個(gè)地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件不同，人口結(jié)構(gòu)不一樣，這導(dǎo)致有的地方資金相對(duì)充足，有的地方則很緊張，難度差異性非常大。

目前大病保險(xiǎn)的資金和基本醫(yī)保的資金處于同一個(gè)資金池，長(zhǎng)期看這個(gè)資金池面臨入不敷出的風(fēng)險(xiǎn)。劃撥到大病保險(xiǎn)的比例非常關(guān)鍵，比例過(guò)低會(huì)導(dǎo)致保障不足，比例高了又浪費(fèi)。影響這個(gè)比例的因素包括：當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)實(shí)力，人口結(jié)構(gòu)導(dǎo)致的繳費(fèi)情況和醫(yī)療支出情況，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療價(jià)格，大病患病率等，必須要綜合考量才能得出合理的劃撥比例。

醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)也給大病醫(yī)?；鹬С鰩?lái)壓力，如何控制費(fèi)用增長(zhǎng)值得關(guān)注。2015年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從每人每年320元提高到380元。有專(zhuān)家提出，適當(dāng)提高籌資額是需要的，但提高籌資額很容易陷入籌資額增加-醫(yī)療費(fèi)用上漲-收支缺口加大-再提高籌資額-費(fèi)用再上漲這樣的惡性循環(huán)，而且會(huì)加重所有家庭的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，不是可持續(xù)的運(yùn)營(yíng)模式。

第二個(gè)困境是如何控制費(fèi)用。

商業(yè)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保和醫(yī)院的信息共享體系仍很薄弱，這不利于付費(fèi)方審核大病的治療方式、處方和各種檢查的必要性。各地醫(yī)保和商保的銜接能力也很不一樣，發(fā)展好的地方可以讓商保和醫(yī)保信息互通，但很多地方仍然只能事后審核賠案，因?yàn)槿狈?duì)醫(yī)院的信息入口，支付方在付錢(qián)的時(shí)候甚至可能只收到賠案要求，而沒(méi)有賠案的具體信息，連反欺詐審核都做不了，更遑論評(píng)估治療的合理性和必要性了。

在任何支付體系下，服務(wù)方都有動(dòng)力通過(guò)支付加大自己的收入，由此產(chǎn)生了道德風(fēng)險(xiǎn)。因此必須有非常嚴(yán)格的控費(fèi)制度去防止這種風(fēng)險(xiǎn)，但目前還很難做到。比方說(shuō)，一項(xiàng)大病的治療分基本醫(yī)保覆蓋的部分和不覆蓋的部分，如果沒(méi)有大病醫(yī)保，病人可能要承擔(dān)高額自費(fèi)部分。現(xiàn)在有了大病醫(yī)保，在醫(yī)保基礎(chǔ)上還可以報(bào)銷(xiāo)一部分自費(fèi)的開(kāi)銷(xiāo)，而且情況越嚴(yán)重，報(bào)銷(xiāo)的比例可能越高。那么，在服務(wù)方看來(lái)，就有可能增加額外部分的治療費(fèi)用來(lái)增加收入，而診療的合理性和必須性是非常難評(píng)估的。

要解決這個(gè)問(wèn)題，控制好費(fèi)用，就需要標(biāo)準(zhǔn)化。以美國(guó)為例，保險(xiǎn)是一個(gè)很標(biāo)準(zhǔn)化的行業(yè)，理賠依據(jù)一定的臨床路徑評(píng)估治療的合理性，換句話說(shuō)，每個(gè)病種被細(xì)分到不同的流程里，用CPT代碼來(lái)決定價(jià)格。而中國(guó)目前的診斷路徑取決于醫(yī)院和醫(yī)生，沒(méi)有一種體系來(lái)規(guī)范，也就很難控制費(fèi)用。

因此，大病醫(yī)保受到資金籌措和劃撥難度大，以及控費(fèi)乏力兩方面的擠壓。推動(dòng)大病醫(yī)保發(fā)展的關(guān)鍵因素是如何進(jìn)一步控費(fèi)，對(duì)醫(yī)院缺少制約，籌措再多的資金也無(wú)法滿足大幅度增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用